¿Alguna vez has tenido alguno de los siguientes? (Marque las casillas que correspondan):
Alergias
Artritis
Articulaciones artificiales del corazón
Sangrado anormalmente
Cáncer
Dependencia química
Diarrea crónica
Problemas circulatorios
Lesiones congénitas del Corazón
Diabetes
Epilepsia
Dolores de cabeza
Soplo cardiaco
Hepatitis o Enfermedad del Hígado
Reparación del hernia
Presión Sanguínea Alta
VIH/SIDA
Presión Sanguínea Baja
Válvula mitral Prolapsada
Problemas nerviosos
Marcapasos
Atención psiquiátrica
Tratamiento de radiación
Enfermedad respiratoria
Fiebre reumática
Problemas de sinusitis
Paro cardiaco
Glándulas del cuello hinchado
Ulcera
Enfermedad venérea
A mi conocimiento y entender, la información proporcionada en este formulario es completa y correcta. Entiendo que es mi responsabilidad informar a mi médico de cualquier cambio en mi salud.
La póliza de nuestra oficina establece que, en caso de que algún empleado se pinche con una aguja usada, debe preocuparse por el estado de salud del paciente y del empleado. Se debe realizar un análisis de sangre para detectar cualquier enfermedad de transmisión. Doy mi consentimiento para que me acompañen al laboratorio y me hagan un análisis de sangre sin cargo alguno.
Debido al tiempo reservado para cada paciente, nuestra oficina se reserva el derecho de cobrar una tarifa de $ 25 dólares por citas canceladas con menos de 24 horas antes de la cita o sin previo aviso. En el futuro, si cambia el número de teléfono o la dirección, háganoslo saber de inmediato para que podamos actualizar su archivo.
Entiendo que Tropic Dental Care no usará ni divulgará mi información médica a menos que yo lo autorice.
También entiendo que tengo derecho a recibir y revisar una descripción escrita de cómo esta Práctica manejará la información de salud sobre mí. Esta descripción por escrito se conoce como Aviso de Prácticas de Privacidad y describe los usos y divulgaciones de la información médica realizada y las prácticas de información seguidas por los empleados y el personal de la oficina de esta práctica, y mis derechos con respecto a mi información médica.
Entiendo que el Aviso de Prácticas de Privacidad puede ser revisado de vez en cuando, y que tengo derecho a recibir una copia de cualquier Aviso de Prácticas de Privacidad revisado. También entiendo que tengo derecho a solicitar que parte o toda mi información médica no sea utilizada o divulgada de la manera descrita en el Aviso de Prácticas de Privacidad, y entiendo que la ley no exige que esta práctica acepte dichas solicitudes.